Czy kolchicyna może zastąpić aspirynę po PCI przy ACS?

Nowe badanie pilotażowe sugeruje, iż dzień po PCI, można by odstawiać aspirynę, a wprowadzać kolchicynę – substancję o działaniu przeciwzapalnym – by zredukować ryzyko wystąpienia zdarzeń niedokrwiennych u przedmiotowych pacjentów, jednocześnie łagodząc podwyższone ryzyko krwotoków związane z aspiryną.

Badacze przeprowadzili pilotażową analizę pacjentów z ACS, leczonych przy pomocy stentów uwalniających leki (ang. DES). Ci pacjenci, dzień po przejściu PCI, prócz trwającej terapii podtrzymującej inhibitorem P2Y12 (tikagrelor lub prasugrel) otrzymali kolchicynę w niskiej dawce. Przerwano podawanie im aspiryny.

Po trzech miesiącach, tylko u 1% pacjentów wystąpiła zakrzepica w stentach, a wysoką czynność wykazywały płytki krwi wyłącznie jednego pacjenta. Co więcej, po 1 miesiącu zmniejszyła się reaktywność zarówno hs-CRP – ostrej fazy białka C-reaktywnego – jak i płytek krwi, co wskazuje na zredukowanie stanu zapalnego.

„U pacjentów z ACS przechodzących PCI możliwe jest przerwanie leczenia aspiryną i wprowadzenie – dzień po przejściu przez nich PCI – kolchicyny w niskiej dawce, oprócz inhibitora P2Y12, czyli tikagreloru lub prasugrelu" – pisze dr n. med. Seung-Yul Lee z CHA Bundang Medical Center przy uniwersytecie w Seongnam w Korei oraz jego współpracownicy. „Podejście to związane jest z korzystną czynnością płytek krwi i korzystnymi profilami dotyczącymi zapalenia". Badanie zostało opublikowane online w dniu 16 sierpnia w „JACC: Cardiovascular Interventions".

Bezpieczeństwo przy braku utraty wydajności

Amerykańska Agencja Żywności i Leków zatwierdziła niedawno tabletki z 0,5 mg kolchicyny (Lodoco, Agepha Pharma) jako pierwszy lek przeciwzapalny, w przypadku którego wykazano wpływ substancji na zmniejszanie ryzyka zawału serca, udaru, rewaskularyzacji tętnic wieńcowych i śmierci z przyczyn związanych z układem sercowo-naczyniowym u dorosłych pacjentów, u których albo trwa choroba miażdżycowa albo występują liczne czynniki ryzyka zapadnięcia na choroby układu sercowo-naczyniowego.

Pacjentów po PCI generalnie leczy się, stosując DAPT, ale biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia zwiększonego krwawienia wiążącego się z aspiryną – szczególnie jeśli ta używana jest długoterminowo – istnieje „potrzeba zidentyfikowania strategii o bardziej korzystnym profilu bezpieczeństwa przy braku utraty wydajności" – piszą autorzy.

Poprzednie badanie przyniosło mieszane rezultaty w kontekście przerywania leczenia aspiryną po okresie od 1 do 3 miesięcy i pozostawiania pacjentów na monoterapii inhibitorem P2Y12. Jednakże, jedno z badań dowiodło efektywności kolchicyny przy redukcji nawracających zdarzeń niedokrwiennych, a korzyści płynące z owej substancji mogą być bardziej pożyteczne, jeśli poda się ją pacjentom już w początkowej fazie leczenia szpitalnego.

W tej nowej analizie, badacze przetestowali „strategię zakładającą substytucję aspiryny kolchicyną podczas ostrej fazy, w celu zmaksymalizowania efektów leczenia, jakimi są zmniejszenie nawracających zdarzeń niedokrwiennych oraz krwawienia" – piszą. W celu przeanalizowania tego podejścia zaprojektowane zostało kliniczne badanie próby otwartej bez grupy kontrolnej, typu weryfikacja koncepcji - przeciwpłytkowa monoterapia kolchicyną (ang. MACT).

Badacze przeanalizowali przypadki 200 pacjentów z ACS bez uniesienia odcinka ST i z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (tzw. STEMI), poddanych PCI i leczonych DES (średnia [σ (odchylenie standardowe)] wieku: 61,4 [10,7] lat, 90% mężczyzn, 100% pochodzenia azjatyckiego), którzy otrzymywali albo tikagrelor albo prasugrel oraz uderzeniową dawkę aspiryny.

W dniu po PCI, przerwano podawanie pacjentom aspiryny i wprowadzono kolchicynę w niskiej dawce (0,6 mg jeden raz dziennie) oprócz inhibitora P2Y12. W przypadku tzw. planowego PCI, pacjentom podawano kolchicynę i tikagrelor albo prasugrel podczas przeprowadzania tegoż zabiegu. Nie dopuszczono substancji przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych.

Pacjenci przeszli badanie czynności płytek krwi dzięki wykorzystaniu oznaczenia VerifyNow P2Y12 przed tym, jak zostali wypuszczeni do domu. Poziomy hs-CRP mierzone były w momencie przyjęcia pacjenta do badania, po 24 oraz 48 godzinach od PCI oraz po 1 miesiącu, jako dalsza obserwacja. Dalsze obserwacje kliniczne przeprowadzane były po 1 miesiącu oraz po 3 miesiącach.

Jako podstawowe zdarzenie ewaluowane podczas badania przyjęto zakrzepicę w stentach, która miałaby pojawić się w przeciągu trzech miesięcy obserwacji. Do mierzonych zdarzeń lub elementów drugorzędowych zaliczano śmierć z dowolnych przyczyn, zawał serca, rewaskularyzację, duże krwawienia, kompozyt, przy którym uwzględniano zatrzymanie krążenia lub zator operowanej tętnicy albo docelową rewaskularyzację uszkodzenia, jednostki czynności P2Y12 (ang. PRU) oraz zmianę w poziomach hs-CRP, jaka zaszła między momentem, w którym upłynęło 24 godzin od PCI, a ewaluacją badanych po 1 miesiącu dalszej obserwacji.

Rola zapalenia

Z początkowej liczby 200 pacjentów, 190 ukończyło wszystkie etapy założone w planie badania i było dostępnych do ewaluacji po dalszych obserwacjach. Podstawowe ewaluowane zdarzenie wystąpiło u wyłącznie dwóch pacjentów. Okazało się, że jeden z tych pacjentów nie przyjmował leków przeciwpłytkowych w taki sposób, jak powinien.

„Mimo że krwawienie wystąpiło u 36 pacjentów, zwiększone krwawienie zdarzyło się w przypadku tylko 1 pacjenta" – informują autorzy.

Poziom czynności płytek krwi w momencie zakończenia badań wynosił 27 ± 42 PRU. Większość pacjentów (91%) spełniała kryteria, dzięki którym można było mówić o niskiej czynności ich płytek krwi, podczas gdy wyłącznie 0,5% spełniało kryteria wysokiej czynności płytek krwi. Czynność płytek krwi była podobna niezależnie od tego, który inhibitor P2Y12 (tikagrelor czy prasugrel) przyjmowali pacjenci.

W przypadku wszystkich pacjentów, poziom zapaleń został „znacząco zredukowany" z biegiem czasu – po 1 miesiącu poziom hs-CRP zmniejszył się z 6,1 mg/l (rozstęp ćwiartkowy [IQR] 2,6-15,9 mg/l) mierzonego 24 godziny po PCI do 0,6 mg/l (IQR 0,4-1,2 mg/l; P<0,001). Częstość występowania kryterium uznawania zapalenia za silne, definiowanego jako hs-CRP > 2 mg/l, znacząco się pomniejszyła – z 81,8% po 24 godzinach od PCI do 11,8% po jednym miesiącu (P<0,001). Duże krwawienie zdarzało się rzadko – jak twierdzą – i występowało z częstotliwością 0,5%, biorąc pod uwagę trzymiesięczny okres.

„Zapalenie odgrywa fundamentalną rolę przy rozwoju i postępowaniu procesu miażdżycowego" – wyjaśniają autorzy. Wachlarz czynników wywołuje również „silną odpowiedź zapalną" w ostrej fazie zawału serca, co może prowadzić do niepożądanej przebudowy mięśnia sercowego. W badaniu, o którym mowa, poziomy zapalenia zostały prędko zredukowane.

Odnotowano kilka ograniczeń, na przykład fakt, iż wszyscy zapisani do badania pacjenci byli Azjatami i istniało u nich relatywnie niskie ryzyko krwawień oraz zdarzeń niedokrwiennych. „Mimo że tikagrelor czy prasugrel są skuteczne niezależnie od pochodzenia pacjenta, dane kliniczne na których od strony teoretycznej wspiera się owa strategia łagodząca są ograniczone" – twierdzą. „Do tego, nie istniała grupa kontrolna dla porównania. Odkrycia wołają o dalsze analizy” – wnioskują.

Obiecujące ale wyłącznie wstępne

Komentując sprawę dla theheart.org, Medscape Cardiology, dr n. med. Francesco Costa, kardiolog interwencyjny i adiunkt na uniwersytecie w Mesynie, na Sycylii we Włoszech, powiedział, że uważa, że jest „zbyt wcześnie, by przekładać te odkrycia na codzienność kliniczną". Właściwie, większe i obszerne randomizowane badania „są już w drodze, by dać nam bardziej precyzyjne szacunki dotyczące ryzyk i korzyści płynących z wczesnego wycofania aspiryny przy ACS".

Jednakże – dodał Costa, który nie był zaangażowany w obecne badania – w omawianej sytuacji medycznej, wczesne wprowadzanie kolchicyny wygląda bardzo obiecująco, jeśli chodzi o możliwość niwelowania potencjalnego ryzyka zakrzepicy bez powiększania ryzyka wystąpienia krwawienia".

Jednocześnie, badanie „zapewnia nowe rozeznanie w kwestiach wczesnego wycofywania aspiryny oraz monoterapii P2Y12 w nieselekcjonowanej populacji, wliczając w to [osoby ze] STEMI” – powiedział Costa, będący również współautorem towarzyszącego opublikowanemu badaniu artykułu wstępnego. Te odkrycia „mogą być szczególnie interesujące dla pacjentów z nadzwyczaj wysokim ryzykiem krwawienia lub dla tych, którzy mają dużą nietolerancję na aspirynę, a jest to scenariusz, w którym opcje są ograniczone".