Axel Matters zmarł wkrótce po swoich 18. urodzinach Źródło: BBC
Z dochodzenia wynika, że 18-letni Axel Matters, który zmarł w kwietniu 2021 roku w Brighton, był narażony na "wyjątkowe ryzyko" samookaleczenia.
Koroner z West Sussex, Penelope Schofield, stwierdziła, że służby zdrowia psychicznego nie zapewniły planu opieki po wypisaniu go ze szpitala. Powiedziała, że agencje nie oceniły, czy może on bezpiecznie żyć samodzielnie.
Przedstawiając narracyjny wniosek, pani Schofield oznajmiła, że Axel został nieplanowanie wypisany ze szpitala w lutym 2021 r. po aresztowaniu przez policję.
Orzekła, że agencje popełniły następujące błędy:
- Służby zdrowia psychicznego nie zapewniły jasnego planu ryzyka, kryzysu i opieki przy wypisie.
- Opieka społeczna dla dorosłych nie przeprowadziła oceny ani w momencie wypisu, ani później.
- Agencje nie rozważyły, czy zakwaterowanie zapewnione Axelowi było odpowiednie dla osoby, która nie mogła mieszkać samodzielnie.
- Lekarka prowadząca Axela nie skontaktowała się z nim po jego wypisaniu, ani nie spotkała się z nim osobiście. "Nie była w stanie ocenić zagrożenia", powiedziała pani Schofield.
- Po pogorszeniu się stanu zdrowia psychicznego Axela w dniu 6 kwietnia 2021 roku personel opieki społecznej nie ocenił ryzyka ani nie rozpoznał pogorszenia się jego stanu zdrowia.
- Brakowało kontaktu z Axelem, podczas gdy opieka nad nim była przenoszona pomiędzy służbami w Crawley i Brighton.
Axel zmarł w mieszkaniu przy Surrey Street w Brighton, krótko po swoich 18-tych urodzinach.
Jeśli dotknęła cię którakolwiek z kwestii poruszonych w tym artykule, możesz odwiedzić BBC Action Line, aby uzyskać pomoc.