"Pacjenci umierają z powodu skutków terapii"

Peter Brossart często słyszy to zdanie: „Moja sąsiadka bardzo źle zniosła chemioterapię. Nie chcę tego." Peter Brossart jest dyrektorem Kliniki Medycznej III ds. Onkologii i Hematologii w Szpitalu Uniwersyteckim w Bonn. „Nie ma czegoś takiego jak jedna chemioterapia"- wyjaśnia następnie. „Mamy ponad 100 chemioterapeutyków. W zależności od pacjenta, choroby i celu leczenia, łączymy je dziś przeróżnie. Większość pacjentów otrzymuje kilka różnych leków chemioterapeutycznych."

Jest to koktajl, który trafia do krążenia żylnego pacjentów. Lekarze mówią o tzw. schematach. Mają one nazwy, które zazwyczaj składają się z odpowiednich pierwszych liter leków. „CMF", na przykład, jest sprawdzoną kombinacją przeciwko rakowi piersi. W tym przypadku pacjent otrzymuje substancje czynne: cyklofosfamid, metotreksat i 5- fluorouracil. Wszystkie trzy substancje mają różne działanie.

W ten sposób onkolodzy starają się skuteczniej eliminować komórki nowotworowe, podobnie jak w przypadku bomby z odłamkami, gdzie odłamek i bomba razem tworzą szczególnie niebezpieczną kombinację. Cyklofosfamid zapewnia, że kod genetyczny, czyli DNA, jest chemicznie modyfikowany. Powoduje to skrzyżowanie lub przerwanie nici

materiału genetycznego. W najlepszym przypadku komórki nie mogą się już prawidłowo dzielić. Metotreksat hamuje wzrost komórek poprzez zaburzenie ich metabolizmu. 5- Fluorouracil przypomina budulec RNA w komórkach i dlatego jest do nich omyłkowo włączany. RNA zawiera instrukcje budowy wszystkich białek. W efekcie komórki nie mogą się prawidłowo rozmnażać.

„W rozwoju nowych terapii nowotworowych zawsze chodzi o skuteczność. Jest to mierzone poprzez liczenie dni bez wzrostu guza- „przeżycie wolne od progresji" to nazwa tego wysokiego celu wszystkich wysiłków w medycynie nowotworowej - mówi Michael Freissmuth, szef Instytutu Farmakologii Uniwersytetu Medycznego w Wiedniu.

Dzięki połączeniu różnych środków chemioterapeutycznych komórki nowotworowe są atakowane w różny sposób w tym samym czasie, a więc szczególnie gwałtownie. Z drugiej strony koktajl dzieli skutki uboczne pomiędzy tkanki. Na przykład metotreksat prawie nie atakuje płodności, podczas gdy inne leki w schemacie CMF już tak. Jako kolejny przykład Freissmuth podaje schemat chemioterapii CHOP w przypadku chłoniaka. „Stosowane są dwa leki, które poważnie upośledzają szpik kostny i hematopoezę, oraz dwa inne, które nie robią na nim większego wrażenia".

Pacjenci zawsze obawiają się utraty włosów i nudności, o czym Freissmuth wie i dodaje: „Ale nikt nigdy nie umarł z powodu utraty włosów.“ Z punktu widzenia ekspertów medycznych znacznie bardziej niepokojące jest to, że środki chemioterapeutyczne regularnie atakują wszystkie szybko dzielące się komórki w organizmie. Oprócz komórek nowotworowych należą do nich też ważne dla życia komórki krwi i odporności. Jeśli ich żywotność zbytnio się załamie, istnieje ryzyko śmiertelnych infekcji. Dlatego lekarze onkologowie zalecają przerwy między cyklami chemioterapii. Czekają aż te komórki się
zregenerują.

Niebezpieczeństwo wystąpienia drugiego nowotworu

Lekarze są również zaniepokojeni tym, że chemioterapie powodują po latach tzw. kolejne nowotwory, często białaczki. 15 do 20 procent wszystkich nowych diagnoz nowotworowych to wtórne guzy, jak twierdzi lekarka od nowotworów Charlotte Demoor- Goldschmidt z Uniwersytetu Paris-Saclay. Ponadto niektóre leki chemioterapeutyczne są niebezpieczne dla serca, inne dla nerek lub płuc. Dlatego niewydolność serca może wystąpić jako konsekwencja po chemioterapii. „Takie długotrwałe uszkodzenia widzimy w badaniach jako paradoks: wzrasta wtedy przeżycie wolne od progresji, czyli dni, które
chorzy na raka przeżywają bez wzrostu guza. Ale ogólna szansa przeżycia spada- pacjenci czasem umierają z powodu konsekwencji terapii, np. niewydolności serca- mówi Freissmuth.

Jednak bogaty wybór chemioterapeutyków daje też onkologom pole do manewru. Nie podają pacjentom z chorobami nerek leków, które je uszkadzają. Kiedy pacjenci chorzy na raka muszą zachować sprawność w pracy, np. przy pisaniu na maszynie, lekarze starają się unikać tych leków chemioterapeutycznych, takich jak kapecytabina, które powodują drętwienie rąk.

„W latach 90. opiekowałem się pacjentami z rakiem jądra. Podawaliśmy im lek chemioterapeutyczny na bazie platyny, stawialiśmy wiadro obok łóżka i zaciągaliśmy kurtynę“- wspomina Brossart z czasów studenckich. „Medycyna nowotworowa nie jest dziś już tak brutalna"- podkreśla ekspert. Onkolodzy mogą pomóc pacjentom z ciężkimi skutkami ubocznymi. Następnie przepisują dodatkowe tabletki przeciw nudnościom lub problemom skórnym.

Pacjenci chorzy na raka, którzy chcą mieć dzieci, mogą poddać swoje nasienie lub jaja kriokonserwacji przed rozpoczęciem terapii. Dodatkowo lekarze wprowadzają jajniki w stan bierny za pomocą pigułki antykoncepcyjnej. Dzięki temu nie dochodzi do owulacji, a komórki rozrodcze są mniej podatne na uszkodzenia przez toksyny komórkowe. Skuteczne wobec dyskomfortu związanego z terapią nowotworową okazały się również ćwiczenia i łagodna medycyna komplementarna. To, jak pacjent reaguje na chemioterapię, różni się jednak znacznie w zależności od osoby. "Jedna osoba prawie nic nie zauważa. Inne są przez nią całkowicie wyniszczone“- mówi Brossart.

W połączeniu z lękiem przed chemioterapią, część pacjentów zakłada, że nowoczesne terapie przeciwnowotworowe są bardziej nieszkodliwe. Często są to przeciwciała, które pomagają własnemu układowi odpornościowemu organizmu w walce z samym guzem. „Kiedy przyglądamy się danym z badań klinicznych, widzimy, że nowe terapie przeciwnowotworowe mają równie dużo lub nawet więcej działań niepożądanych" - ostrzega Freissmuth. „Nie jest prawdą, że są one łagodniejszym lekiem na raka".

Skutki uboczne dla medycyny nowotworowej

Do tej pory rozwój nowych leków przeciwnowotworowych po prostu nie dotyczył kwestii ich tolerowania- wyjaśnia ekspert. „Ludzie są szczęśliwi, gdy znajdą coś bardziej skutecznego. A pacjenci też są szczęśliwi, jeśli zyskują kolejne lata życia z chorobą zagrażającą życiu. Za to akceptują skutki uboczne". Konsekwencją tego nieustającego wyścigu ze śmiercią jest jednak to, że uboczne szkody medycyny nowotworowej stają się tym bardziej widoczne, im dłużej żyją pacjenci.

Natomiast w przypadku niektórych chorób, dzięki nowym lekom, onkolodzy mogą już zrezygnować z chemioterapii. Należą do nich rak skóry i rak komórek nerkowych. Od dawna wiadomo też, że nie wszyscy pacjenci odnoszą korzyści z chemioterapii w przypadku niektórych rodzajów nowotworów. Dotyczy to zwłaszcza chorych na raka piersi. Tylko niewielka część z nich ma nawrót choroby. Aby zidentyfikować zagrożone kobiety, istnieje szereg komercyjnych testów, które rozszyfrowują sygnaturę genów nowotworowych. Kod ten służy jako pomoc w podejmowaniu decyzji za lub przeciw chemioterapii. Te testy genetyczne nie są jednak rozpowszechnione, zaznacza patolog Peter Regitnig z Uniwersytetu w Grazu.

Tylko jeden lub dwa ośrodki w Europie posiadają potrzebny do tego sprzęt. „Standardem jest jednak starsza procedura“: W tym celu patolodzy tacy jak Regitnig odczytują na komórkach nowotworowych liczbę miejsc dokujących dla hormonów płciowych i czynnika wzrostu. Sprawdzają, jak szybko dzielą się komórki rakowe, określają samą wielkość guza i czy węzły chłonne zostały dotknięte. Procedura ta, mówi Regitnig, „pozwala bardzo dobrze oszacować ryzyko nawrotu choroby, a tym samym to, czy kobieta potrzebuje chemioterapii, dzięki czemu często nie potrzebujemy innych testów i tylko w granicznych
przypadkach."

Poza rakiem piersi, testy genetyczne za lub przeciw chemioterapii nie okazały się jeszcze skuteczne. „Problem niepotrzebnych chemioterapii wciąż nie został rozwiązany"- ubolewa Freissmuth. Do dziś medycyna nowotworowa musi więc przyjąć zarzut, że czasem strzela z armat do wróbli, bo nie potrafi inaczej.

Dlatego w badaniach czasem okazuje się, że choć wzrasta przeżycie wolne od progresji, czyli długość życia, podczas którego guz nie rósł, to pacjenci nie przeżywają dłużej ogólnie. Część z nich następnie umiera z powodu następczych uszkodzeń spowodowanych terapią nowotworową. Na przykład dostają zapalenia płuc na podłożu naruszonego układu odpornościowego, albo ulegają konsekwencjom niewydolności serca.